sábado, 1 de novembro de 2014

DEPRESSÃO PÓS-PARTO (TRISTEZA MATERNA)


Trata-se de um quadro que pode acometer de 10 a 15% das mulheres no pós-parto.

A incidência da Depressão no pós-parto é elevada chegando a percentual de 10 a 15% nas mulheres que amamentam.
 
O período de maior incidência está em torno dos primeiros dias do pós-parto, podendo os sintomas aparecer até o 12º mês após o parto.

É prático dividir as alterações psíquicas mais comuns ao pós-parto em três tipos: a Tristeza Materna, a Psicose Puerperal e a Depressão Pós-parto (Cutrona, 1982).

A Psicose Puerperal é um quadro delirante, frequentemente alucinatório, grave e agudo que aparece do segundo dia a 3 meses depois do parto.

A Tristeza Materna atinge até dois terços das mulheres após parto, desenvolve-se nos 10 primeiros dias de pós-parto e se caracteriza por irritabilidade, depressão, labilidade do humor, choro fácil e indisposição.
 
Sua diferença com Depressão Pós-parto, apesar de não ser bem esclarecida pelos autores, parece ater-se ao grau de severidade e à evolução, bem menor e mais breve (Hapgood, 1988).

Estudos epidemiológicos têm estimado que mais de 80% das mulheres em idade reprodutiva, de modo geral, experimenta algum sintoma de humor deprimido.

A Tristeza Materna, por sua vez, apresenta uma prevalência de 25 a 85%, dependendo do critério diagnóstico utilizado.
 
Os sintomas
Os sintomas desta síndrome se iniciam logo nos primeiros dias do pós-parto, diminuindo pelo décimo quinto dia e se resolvendo logo depois.

Uma das características de diagnóstico para Tristeza Materna é que seus sintomas característicos não devem ser considerados suficientes para causar sérios danos para o funcionamento da mulher.

E isso é diferente da Depressão Pós-parto.

Em algumas mulheres, no entanto, o transtorno inicialmente tido como Tristeza Materna persiste, evoluindo para um quadro mais grave de Depressão Pós-parto.

Entre os quadros de depressão iniciada no puerpério (Tristeza Materna, Depressão Pós-parto, Episódio Depressivo Grave), aquela com características de um Episódio de Depressão Maior apresenta uma prevalência entre 10 e 20%, considerando as mulheres que apresentam sintomas nas primeiras semanas depois do parto.

Os casos mais leves duram em torno de 30 dias, e se resolvem espontaneamente, e os mais graves persistem até por dois anos. Os critérios são os mesmos para um episódio de depressão maior, com uma predominância de sintomas disfóricos.

O foco desse trabalho é a Depressão Pós-parto, um distúrbio do humor de grau moderado a severo, clinicamente semelhante ao Episódio Depressivo, tal como descrito no DSM.IV (Classificação de Doenças Mentais da Associação Norteamericana de Psiquiatria) e no CID.10, com início dentro de seis semana depois do parto.
 
O assunto da classificação da Depressão Pós-parto ainda não está definitivamente estabelecido. Sob o código F53.0 o CID.10 considera a Depressão Pós-Natal incluída no Transtorno Mental e de Comportamento Associado ao Puerpério e não classificado em outro local.

Utilizando a escala de Edinburgh (Edinburgh Postnatal Depression Scale - EPNDS) Terry (1996) pesquisou alterações emocionais em 3 períodos da gravidez e parto: no último trimestre da gravidez, nas quatro primeiras semanas e no quinto mês depois do parto.
 
Sintomas depressivos foram mais proeminentes no primeiro período, ou seja, no último trimestre de gestação, nas quatro primeiras semanas depois do parto prevaleceram os sintomas de estresse e, no quinto mês de pós-parto, novamente evidenciaram-se sintomas depressivos.
 
Assim sendo, podemos considerar que, embora a Depressão Pós-parto seja detectada entre a sexta e oitava semana depois do parto, ela tende a persistir por um período mais longo.
 
Os sintomas clássicos são os seguintes:
Agitação e irritabilidade;
Falta de apetite;
Sensação de inutilidade ou perda;
Sensação de reclusão ou desconexão social;
Falta de prazer em todas ou quase todas as atividades;
Falta de concentração;
Falta de energia;
Problemas para executar tarefas em casa ou no trabalho;
Sentimentos negativos em relação ao bebê;
Ansiedade considerável;
Pensamentos sobre morte e suicídio;
Problemas para dormir
Uma mãe com depressão pós-parto também pode:
Ser incapaz de se cuidar ou cuidar do bebê;
Ficar com medo de ficar sozinha com bebê;
Ter sentimentos negativos em relação ao bebê ou até pensar em machucá-lo;
Preocupar-se demais com o bebê ou ter pouco interesse no bebê.
Fatores Predisponentes e Fisiopatológicos
São investigadas, recentemente, as relações entre alterações de humor pré-menstrual (Tensão Pré-menstrual - TPM) e a ocorrência de Depressão Pós-parto.

Numa amostragem de 1.329 puérperas submetidas ao testes Zung s Self-rating Depression Scale (SDS) para detecção de Depressão Pós-parto em 6 períodos diferentes (no início, no meio e no final da gravidez, no quinto dia, com um mês e seis meses depois do parto), Sugawara (1997) constatou que a mulher com sintomas emocionais pré-menstruais antes da gravidez é mais propensa a desenvolver Depressão Pós-parto.

Desde a década passada estudos vêm mostrando uma forte correlação entre história prévia de transtornos afetivos, antes ou durante a gravidez, e Depressão Pós-parto (Atkinson, 1984; Cutrona, 1986; Gotlib, 1991; Graff, 1991; Logsdon., 1994; O Hara, 1983, 1983; Whiffen, 1988, 1993). O Hara et cols. (1984) encontraram 21% de Depressão Pós-parto em pacientes que haviam apresentado sintomas depressivos durante a gravidez.

Há estudos apontando em 60% a incidência de Depressão Pós-parto entre mulheres que haviam se submetido a tratamento prévio para algum transtorno afetivo, em comparação a apenas 3% entre mulheres sem história prévia de transtorno afetivo (Gotlib s, 1993).

As condições existenciais e vivenciais nas quais se dá a gravidez podem influenciar a ocorrência da Depressão Pós-parto.

Foi de 23% a incidência desse transtorno em parturientes adolescentes, enquanto para pacientes adultas foi de apenas 11,9% (Piyasil, 1998).

Também é maior a incidência de Depressão Pós-parto em pacientes que experimentam dificuldades adaptativas à gestação (Sugawara, 1997), como por exemplo, nos casos de gravidez não desejada, gravidez contrária à vontade do pai, situação civil irregular, gravidez repudiada por familiares, carência social e outros fatores capazes de desestabilizar emocionalmente a relação entre a paciente e sua gravidez.

Faixas etárias mais baixas da gestante também se relacionam com maior probabilidade de desenvolver-se Depressão Pós-parto.

A incidência em parturientes mais adolescentes foi de 23%, enquanto para pacientes adultas foi de apenas 11,9%.

Embora não se possa atribuir, com certeza, um aspecto causal entre disfunção tereoideana e Depressão Pós-parto, esta relação pode existir em pequeno número de casos. Pop e cols. (1991) encontraram 7% de disfunção tireoideana num grupo de 293 puérperas e, entre esse grupo, 21% apresentava transtorno depressivo.

Há também evidências sobre um aumento da incidência de Depressão Pós-parto em primigestas com mais de 30 anos de idade (Kumar, 1984), entretanto, questiona-se se esse achado não estaria relacionado à maior incidência, também, de depressão nas mulheres mais velhas em geral.

Base do Tratamento
O tratamento médico da Depressão Pós-parto deve envolver, no mínimo, três tipos de cuidados: ginecológico, psiquiátrico e psicológico.

Além da preocupação médica com o problema, são muito relevantes os cuidados sociais, comumente envolvidos com o desenvolvimento da depressão no período puerperal.

Autores enfatizam a necessidade para o tratamento da Depressão Pós-parto, não apenas objetivando a qualidade de vida da mãe mas, sobretudo, prevenindo distúrbios no desenvolvimento do bebê e preservando um bom nível de relacionamento conjugal e familiar (Pritshard, 1996, Nonacs, 1998).

Embora alguns clínicos ainda defendam o uso de progesterona no pós-parto, com finalidades curativas ou preventivas para a Depressão Pós-parto, tal conduta tem sido controvertida. O trabalho de Harris (1996) aponta para uma não correlação entre níveis desse hormônio e alterações do humor pós-parto.

 Ele mostra sim, a associação do cortisol, diminuído precocemente no puerpério em pacientes que desenvolveram Depressão Pós-parto.

Avaliação da função tereoideana deve ser enfatizada e eventuais necessidades de correção são extremamente relevantes.

Psiquiatricamente, o tratamento com antidepressivos tem indicação para os casos onde a depressão está comprometendo a função e o bem estar da mãe. Shou (1998), na Dinamarca, recomenda avaliar-se a relação custo-benefício do tratamento antidepressivo durante e depois da gravidez e considera-o de baixo risco.

Atualmente muitos antidepressivos estão sendo estudados em relação à lactação e os Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) foram os menos presentes no leite materno. Entre estes, a serotonina e paroxetina parecem as melhores alternativas (Háberg, 1997).

Trabalho de Wisner (1998), confirmando pesquisas anteriores, mostra que a expressiva maioria das crianças que se amamentam de mães lactantes que fazem uso terapêutico de sertralina tiveram níveis sangüíneos baixíssimos, tanto de sertralina (3 ng/ml) quanto de seu metabólito N-dimetilsertralina (6 ng/ml ou menos).

Em relação ao uso de sertralina, paroxetina e fluvoxamina (todos ISRS) durante a gestação, Kulin e cols. (1998) concluíram não haver nenhum aumento de riscos teratogênicos para o feto nas doses terapêuticas habituais.

Entre os cuidados psicológicos para as pacientes com Depressão Pós-parto tem-se destacado muito o sucesso da abordagem cognitivo-comportamental, preferentemente em grupos de terapia. Meager (1996) refere a melhora do quadro depressivo detectado pelas escalas de Edinburgh para Depressão Pos-Natal, Inventário de Beck para Depressão e Profile of Mood States com esse tipo de terapia.

Ballone GJ - Depressão Pós-Parto - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2008.
 
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